Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail*
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.*
T.n.v.
Activiteiten
ClublidmaatschapCategorie*
Vragen
Akkoord automatische incasso
* Hierbij geef ik toestemming voor het doorlopend innen van contributie en andere betalingen die relevant zijn voor het lidmaatschap
en/of activiteiten waarvoor ik me heb aangemeld.
Indien lid jonger dan 18 jaar is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening lid of ouder/verzorger indien jonger dan 18 jaar *
Graag je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Akkoord privacy statement
Je gegevens worden uitsluitend gebruikt voor zaken die relevant zijn voor het lidmaatschap. Check eventueel ons privacy statement.
* Ik ga hiermee akkoord
Opmerking